Stowarzyszenie DBAJ O KRĘGOSŁUP

www.dbajokregoslup.pl

Kontrowersje w podejściu do leczenia skolioz idiopatycznych

Autorzy: Paweł Kowalski¹ˑ² Ryszard Harężlak²


Tytuł pracy: Kontrowersje w podejściu do leczenia skolioz idiopatycznych.

Afiliacja:

  1. Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej w Bielsku-Białej
  2. Stowarzyszenie „Dbaj o kręgosłup” w Bielsku-Białej

Słowa kluczowe: skolioza idiopatyczna, kinezyterapia, metoda Harężlaka

Wstęp

Od wielu lat w środowisku ortopedów i terapeutów  istnieje poważny dylemat czy w leczeniu skolioz idiopatycznych preferować zabiegi kinezyterapeutyczne, czy chirurgiczne. Tak skonstruowane pytanie wydaje się niewłaściwe, ponieważ jedno oddziaływanie nie może wykluczać drugiego. Jednak na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat środowisko ortopedów w Polsce usankcjonowało swoistą strategię w rozwiazywaniu problemu skolioz idiopatycznych. Strategia ta oparta jest na doświadczeniach amerykańskich i bardzo krytycznej ocenie zabiegów fizjoterapeutycznych, których efektem może być tylko poprawa ogólnego stanu, ale nie zatrzymanie procesu progresji skoliozy. Zaleca ona jedynie obserwację skoliozy do kąta 20º wg Cobba, a w przypadku jej progresji poleca stosowanie gorsetu ortopedycznego. Gorset w tej strategii ma jedynie spowolniać rozwój skoliozy, a kiedy ta, pomimo zaopatrzenia ortopedycznego przekroczy 45-50º wg Cobba niezbędne jest leczenie operacyjne.
Przyjęty przez polskie środowisko ortopedyczne algorytm postępowania oparty jest na stereotypowym myśleniu i ocenie możliwości kinezyterapii, w której (szczególnie w ostatnich 15 latach) zaistniały istotne zmiany. Pozwalają one na uzyskanie efektów zarówno zmniejszenia wartości kątowych, jak również zupełnego wyleczenia, skrzywienia zakwalifikowanego już do zabiegu operacyjnego i to na poziomie porównywalnym do efektu zabiegu chirurgicznego.


Cel pracy

Współcześnie, racjonalne oddziaływania kinezyterapeutyczne, w leczeniu skolioz idiopatycznych, powinny być oparte o skuteczną i sprawdzoną metodykę, którą musi cechować indywidualne, asymetryczne oddziaływanie korekcyjne, dostosowane do konkretnego przypadku skoliozy. Taki algorytm skutecznego postępowania jest możliwy w metodzie Harężlaka. Zabiegi operacyjne, jako rozwiązania ostateczne, powinny być wykonywane jedynie w przypadku braku efektów leczenia zachowawczego, prowadzonego w oparciu o właściwą i sprawdzoną metodykę.


Materiał i metodyka

Skuteczne oddziaływanie trójpłaszczyznowej korekcji skolioz idiopatycznych (nawet w niektórych zaawansowanych przypadkach, zakwalifikowanych już do zabiegów operacyjnych) jest możliwe w zastosowaniu metody asymetrycznej korekcji skolioz Harężlaka. Metoda ta została opracowana pod wpływem rozczarowania niezadowalającą efektywnością zabiegów terapeutycznych realizowanych w latach 1982-1997 w specjalistycznym ośrodku korekcyjnym, w oparciu o obowiązującą w tym czasie i powszechnie stosowaną, metodę korekcji skolioz, która zakładała symetryczne wzmacnianie mięśni posturalnych (z akcentem na m. prostownik grzbietu).
W poszukiwaniu skutecznej metodyki postępowania korekcyjnego w skoliozach idiopatycznych uwzględniono charakterystyczne, trójpłaszczyznowe zaburzenia, które są wynikiem asymetrycznej czynności układu mięśniowego. Stosowanie metody symetrycznego wzmacniania mięśni, które w wyniku zmian morfologicznych wymagają asymetrycznego oddziaływania, uznano jako przyczynę powodującą progresję rozwoju tej choroby. Przyjęto, że korekcja takich skolioz wymaga indywidualnego (zależnego od dokładnego rozpoznania klinicznego i radiologicznego) doboru wyjściowych pozycji korekcyjnych, hiperkorekcyjnych i izolowanych umożliwiających trójpłaszczyznowe oddziaływanie na mięśnie krótkie grzbietu działające bezpośrednio na segment ruchowy. Należało również angażować mięśnie drugiego układu (długie mięśnie grzbietu) oraz mięśnie trzeciego układu odniesienia (kończyn  górnych dolnych).
W metodzie tej niezmiernie istotne są powiązania funkcjonalne w mięśniach krótkich grzbietu. W odcinku piersiowym kręgosłupa zachwiana równowaga przywracana jest przez ipsilateralne napięcie mięśni krótkich, natomiast w odcinku lędźwiowym przez kontrlateralne napięcia tych mięśni [1, 2].  Rolę czynnika biomechanicznego skoliozy (bez względu na jej etiologię), który działa zgodnie z prawami fizyki i wzrostu oraz steruje jej rozwojem, przejmuje terapeuta, skutecznie prowadząc indywidualny proces korekcji konkretnej skoliozy, zgodnie z przyjętymi założeniami tej metody [3].
Metoda korekcji skolioz Harężlaka składa się z asymetrycznych ćwiczeń wolnych, ćwiczeń na trójpłaszczyznowym korektorze skolioz (TKS) oraz korektorze skolioz odcinka lędźwiowego (KSOL), a w skrzywieniach bardziej zaawansowanych stosuje się asymetryczną elongację z derotacją, redresję derotacyjną oraz ćwiczenia asymetryczne z redresją na szczycie łuku.

Jej skuteczność jest szczególnie uzależniona od ścisłej współpracy z rodzicami w systematycznym wykonywaniu przez dziecko zaleconych ćwiczeń w domu. Rodzice mają w ten sposób poczucie współodpowiedzialności za efekty terapii. Z obserwacji wynika, że bardzo dobre efekty można uzyskać wykonując poprawnie metodycznie ćwiczenia tylko w warunkach domowych, korzystając z możliwości okresowej konsultacji z terapeutą prowadzącym.

Wyniki

Prezentowane przykłady zdjęć RTG kręgosłupa w projekcji AP dzieci i młodzieży, w leczeniu których zastosowano metodę asymetrycznej korekcji skolioz Harężlaka, są ewidentnym przykładem skuteczności tej metody zarówno w skoliozach I i II stopnia wg Cobba.
Efektywne jest też zastosowanie tylko ćwiczeń wolnych w korekcji skolioz (ryc. 1-4).

 

Kinga  10 yo 2011 ThLsin 16Kinga 2013 bez Sc

Natalia 2007  ScThLsin 20Nataia 2012 bez Sc

Ryc. 1  Kinga 8 lat ThL sin 16º

po 2 latach 0º

Ryc. 2  Natalia 9 lat ThL sin 20º

po 2 latach 0º

Łacny Monika 4.JPGŁacny Monika 3.JPG

Ryc. 3  Monika 17 lat ThL dx 44º

po 2 latach ThL dx 29º

Ryc. 4  Agnieszka 14 lat ThL dx 50º, ThL sin 35º,

po 3 latach Thdx 25º, ThL sin 20º

 

W bardziej zaawansowanych skoliozach, stosowanie w procesie korekcji pozostałych elementów tej metodyki pozwala również na zatrzymanie progresji, a nawet zmniejszenie wartości kątowych i rotacyjnych (ryc. 5-6).

 

Zakpane

Karolina 44-46

Ryc. 5  Karolina 14 lat Th dx 65º, ThL sin 67º, po 3 latach Th dx 39º ThL sin 44º

Ola 66-75

Ola 55-65

Ryc.6  Ola 13 lat Th dx 66º, ThL sin 75º, po pół roku Th dx 55º ThL sin 65º

Wnioski

Badania kliniczne i radiologiczne potwierdzają skuteczność metody Harężlaka. Efekty te są podstawą do dyskusji o konieczności racjonalizacji leczenia skolioz idiopatycznych w Polsce.
Aktualną strategię ortopedyczną, forsowaną przez środowiska lekarskie, oparto o model postępowania korekcyjnego, którego podstawą są obserwacje i gorsetowanie. Są to ogólnie przyjęte standardy w leczeniu zachowawczym skolioz idiopatycznych zarówno w Ameryce Północnej, jak i w innych krajach anglojęzycznych, poparte w 2006r. przez zalecenia SOSORT [4, 5, 6, 7, 8, 9]. Rekomendacje Międzynarodowego Towarzystwa Ortopedycznego i Rehabilitacyjnego Leczenia Skolioz (SOSORT) i Towarzystwa Badania Skoliozy (SRS) zakładają, że w skoliozach powyżej 20º wg Cobba należy zastosować gorset ortopedyczny. Brak możliwości zahamowania progresji skoliozy idiopatycznej (o kącie powyżej 50º wg Cobba) jest podstawą do zastosowania zabiegu chirurgicznego [10, 11-13]. Leczenie ćwiczeniami korekcyjnymi, w celu zmniejszenia progresji skrzywienia, uznane jest przez środowiska medyczne jako raczej nieskuteczne lub słabo udokumentowane [14, 15]. Nie uwzględnia się jednak tego, że część publikacji potwierdzających skuteczność postępowania kinezyterapeutycznego jest publikowana w językach mniej oficjalnych niż język angielski.


Dyskusja

Strategia postępowania korekcyjnego w przypadku skolioz idiopatycznych oparta o wzorzec obserwacja – gorset – zabieg operacyjny, od dawna wzbudza zastrzeżenia w środowiskach kinezyterapeutów. W niektórych krajach Europy Zachodniej [16], a także Europy Środkowej (zwłaszcza w Polsce) [17-21], oprócz obserwacji i gorsetowania, funkcjonują specjalne systemy lub programy ćwiczeń korekcyjnych, np. metoda Harężlaka [19, 22, 23], które są skuteczną alternatywą wobec wzorca lansowanego przez środowiska ortopedów. Zastrzeżenia dotyczą szczególnie kwestii stosowania gorsetu już w skrzywieniu 20° wg Cobba, którego zadaniem ma być jedynie spowolnienie rozwoju skoliozy. Tymczasem zupełnie pomija się jego destrukcyjne oddziaływanie na krzywizny przednio-tylne kręgosłupa, co powoduje, że zatraca on funkcje amortyzacyjne. Jednocześnie obserwuje się niekorzystne zmiany w płaszczyźnie poprzecznej, w postaci tworzących się rotacji kręgów, konsekwencją czego jest systematyczna progresja skoliozy. Konkluzją tych zastrzeżeń jest stwierdzenie, że najlepszym gorsetem dla dziecka ze skoliozą idiopatyczną jest jego własny gorset mięśniowy, wypracowany w trakcie realizacji, indywidualnie dobranej dla niego koncepcji kinezyterapeutycznej. Nie bez znaczenia jest również to, że jak wskazuje wielu badaczy gorsetowanie może prowadzić, szczególnie u młodych osób, do „stygmatyzacji” społecznej, być źródłem stresu i dewaluacji obrazu własnego ciała oraz obniżenia samooceny, jak też pogorszenia jakości życia [5, 24, 25, 26, 27]. Jedynym uzasadnieniem stosowania gorsetu powinno być rozpoznanie kifoskoliozy, która stanowi jednak znikomy odsetek wszystkich skolioz. Interwencja chirurgiczna, jako coraz popularniejsza opcja leczenia skolioz idiopatycznych, jest powszechnie kwestionowana przez środowiska kinezyterapeutów, ze względu na odłożone w czasie efekty i komplikacje długoterminowe. Zabiegi te powinny być traktowane jako rozwiązania ostateczne, a nie rutynowe i tylko w sytuacjach wykorzystania wszystkich dostępnych, skutecznych środków leczenia zachowawczego, czego przykładem może być metoda Harężlaka.
Merytoryczna dyskusja obu środowisk – ortopedycznych i kinezyterapeutycznych o modelu postepowania w progresywnych skoliozach idiopatycznych jest przede wszystkim w interesie dzieci i młodzieży i ich rodziców, których ten dylemat dotyczy. Niebagatelne znaczenie (zwłaszcza dla rodziców) ma także aspekt kosztów leczenia tego rodzaju skolioz oraz model opieki specjalistycznej, który znacznie się pogorszył wraz z likwidacją szkolnej służby zdrowia i systemu szkolnej korektywy. Generowanie po stronie rodziców kosztów leczenia ich dzieci, rzędu od kilku do kilkudziesięciu tysięcy złotych jest niemoralne w sytuacji, kiedy istniejące rozwiązania (metoda Harężlaka) zastosowane we wczesnym etapie rozwoju skoliozy, choćby w systemie szkolnej korektywy, mogłoby w poważnym stopniu zmniejszyć ryzyko konieczności wykonania zabiegu operacyjnego na kręgosłupie.

Bibliografia

  1. Nowotny J.: Ćwiczenia korekcyjne w systemie stacyjnym. AWF K-ce 2001, 5, 19.
  2. Nowotny J., Saulicz E.: Niektóre zaburzenia statyki ciała i ich korekcja, AWF Katowice, 1990
  3. Tylman D.: Patomechanika bocznych skrzywień kręgosłupa. PZWL, W-wa 1972
  4. Reamy BV., Slakery JB.: Adolescent idiopathic scoliosis: review and current concepts.   American Family Physician 2001, 64, 111-16.
  5. Weinstein SL., Dolan LA., Cheng JCY., Danielson A., Morcuende JA.: Adolescent idiopathic scoliosis. Lancet 2008, 371, 1527-1537.
  6. Burgoyne W., Fairbank J.: The management of scoliosis. Current Pediatrics 2001, 11:323-331.
  7. Lonstein JE.: Adolescent idiopathic scoliosis. Lancet 1994, 344, 1407-1412.
  8. Rowe DE., Bernstein SM., Riddick MF., Adler F., Emans JB., Gardner-Bonneau D.: A meta-analysis of the efficacy of non-operative treatments for idiopathic scoliosis. Journal of Bone & Joint Surgery 1997, 79, 664–674.
  9. SOSORT guideline committee, Weiss H-R, Negrini S, Rigo M, Kotwicki T, Hawes MC, Grivas TB, Maruyama T, Landauer F: Indications for conservative management of scoliosis (guidelines). Scoliosis 2006, 1:5. http://www.scoliosisjournal.com/content/1/1/5, Data dostępu 12.03.2014
  10. Weinstein SL., Zavala DC., Ponseti IV.: Idiopathic scoliosis: long-term follow-up and prognosis in untreated patients. The Journal of Bone and Joint Surgery 1981, 63, 702-712.
  11. Weiss HR., Goodall D.: The treatment of adolescent idiopathic scoliosis (AIS) according to present evidence. A systematic review. The European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine 2008; 44(2):177-193.
  12. Weiss HR.: Adolescent idiopathic scoliosis (AIS) - an indication for surgery? A systematic review of the literature. Disability and Rehabilitation 2008, 30 (10), 799-807.
  13. Poitras B., Mayo NE., Goldberg MS., Scott S., Hanley J.: The Ste-Justine Adolescent Idiopathic Scoliosis Cohort Study. Part IV: Surgical correction and back pain. Spine 1994, 19, 1582-1588.
  14. Hawes M: The use of exercises in the treatment of scoliosis: an evidence-based critical review of the literature. Pediatric Rehabilitation. 2003, 6, 3-4,171-182.
  15. Rowe DE., Bernstein SM., Riddick MF., Adler F., Emans JB., Gardner-Bonneau D.: A meta-analysis of the efficacy of non-operative treatments for idiopathic scoliosis. Journal of Bone & Joint Surgery 1997, 79, 664–674.
  16. Rigo MD, Grivas TB: "Rehabilitation schools for scoliosis" thematic series: describing the methods and results. Scoliosis 2010, 5, 27. http://www.scoliosisjournal.com/content/5/1/27. Data dostępu 9.03.2014.
  17. Weiss HR, Goodall D: The treatment of adolescent idiopathic scoliosis (AIS) according to present evidence. A systematic review. The European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine 2008, 44, 177-193.
  18. Negrini S, Fusco C, Minozzi S, Atanasio S, Zaina F, Romano M: Exercises reduce the progression rate of adolescent idiopathic scoliosis: results of a comprehensive systematic review of the literature. Disability and Rehabilitation 2008; 30:772-85.
  19. Dolan LA, Weinstein SL: Surgical rates after observation and bracing for adolescent idiopathic scoliosis: an evidence-based review. Spine 2007; 32:91-100.
  20. Harężlak R, Kowalski P, Ślężyński J: A concept of asymmetric exercises for the correction of scoliosis by Ryszard Harężlak. Polish Journal of Physiotherapy 2008; 8(4):401-09
  21. Białek M: Conservative treatment of idiopathic scoliosis according to FITS concept: presentation of the method and preliminary, short term radiological and clinical results based on SOSORT and SRS criteria. Scoliosis 2011; 6:25. http://www.scoliosisjournal.com/content/6/1/25. Data dostępu 2.03.2014
  22. Negrini S, Aulisa AG, Aulisa L, et al: 2011 SOSORT guidelines: Orthopaedic and rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis 2012; 7:3. http://www.scoliosisjournal.com/content/7/1/3. Data dostępu 9.03.2014.
  23. Scoliosis Research Society: Adolescent Idiopathic Scoliosis Treatment.
    http://www.srs.org/professionals/conditions_and_treatment/adolescent_idiopathic_scoliosis/treatment.htm Data dostępu 15.03.2014.
  24. Asher MA, Burton DC: Adolescent idiopathic scoliosis: natural history and long term treatment effects. Scoliosis 2006; 1:2. http://www.scoliosisjournal.com/content/1/1/2. Data dostępu 9.03.2014.
  25. Rigo M, Reiter Ch, Weiss HR: Effect of conservative management on the prevalence of surgery in patients with adolescent idiopathic scoliosis. Pediatric Rehabilitation 2003; 6(3-4):209-14.
  26. Wong MS, Mak AFT, Luk KDK, Evans JH, Brown B: Effectiveness of audio-biofeedback in postural training for adolescent idiopathic scoliosis patients. Prosthetics and Orthotics International 2001; 25(1):60-70.
  27. Tones M, Moss N, Polly DW: A review of quality of life and psychosocial issues in scoliosis. Spine 2006; 31:3027–38.


STRESZCZENIE

Wprowadzenie: Wyniki badań i opinie ekspertów, rekomendujące najskuteczniejszy algorytm w leczeniu skolioz są niespójne, a czasem sprzeczne.
Cel pracy: Racjonalna profilaktyka i leczenie musi być oparte na działaniach,  które są wynikiem skutecznej i sprawdzonej metodyki, a zabieg chirurgiczny jest rozwiązaniem ostatecznym.
Materiał i metodyka: Zastosowanie metody Harężlaka, pozwala na skuteczne leczenie zachowawcze skolioz, nawet gdy podjęto decyzję o wykonaniu operacji.
Wyniki: Przypadki, u których uzyskano wyraźną poprawę, ilustrują skuteczność leczenia opartego o tę metodykę.
Wnioski: Wyniki te, są podstawą do podjęcia dyskusji o potrzebie zmian powszechnego modelu leczenia zachowawczego skolioz w Polsce.
Słowa kluczowe: skolioza idiopatyczna, kinezyterapia, metoda Harężlaka


ABSTRACT

Introduction: The results of research and expert opinions, recommending the most effective algorithm for the treatment of scoliosis are inconsistent, and sometimes contradictory.
Objectives: Rational prevention and treatment must be based on activities that are the result of effective and proven methodology, and surgery is the final solution.
Materials and Methods: Apply a Harężlak method, allows for effective conservative treatment of scoliosis, even when was taken the decision  to the operation.
Results: The cases, which obtained a clear improvement, illustrate the effectiveness of treatment based on this methodology.
Conclusions: These results are the basis for the debate over the changes in the general model of conservative treatment of scoliosis in Poland.
Key words: idiopathic scoliosis, kinesiotherapy, the Harezlak method